近日，中国临床肿瘤学会发布新版泌尿肿瘤临床实践指南，其中晚期肾癌诊疗路径迎来重大更新。
在肿瘤治疗领域，发病率排名前十之外的小众癌长期处于资源投入少、药物管线缺、医保覆盖不足的弱势地位。肾癌作为泌尿系统最具代表性的恶性肿瘤，年新发患者约4万人，因对化疗不敏感、病理类型复杂、早期隐匿性强，长期被视为临床难题。
但近年来，靶向与免疫治疗迭代、立体定向放疗(SBRT)技术突破，正在改写晚期肾癌病程。晚期肾癌5年生存率已从不足20%提升至50%以上，慢病化管理从理念变为现实。
在临床疗效跨越式提升的同时，国内外肾癌药物还存在差距，医保适应证规则滞后，患者自费压力大，药企研发投入意愿不足。《每日经济新闻》记者(以下简称每经记者)近日专访了中山大学肿瘤防治中心主任医师、博士生导师董培。作为国内肾癌慢病化管理的最早提出者与践行者，以及肾癌诊疗领军人物，他深度剖析了肾癌年轻化趋势、临床诊疗困境、医保支付痛点、局部治疗突破与产业创新方向，还原了小众癌精准可控的治疗路径。
肾癌早筛有先天短板
董培向每经记者明确表示，目前所有肿瘤都呈现年轻化倾向，肾癌同样如此，而且年轻患者的病理类型更特殊、恶性程度更高、转移更早。
“肾癌的好发年龄集中在中年，年轻人患的很多是与基因突变、遗传性相关的特殊类型肾癌。这类肿瘤恶性程度远高于常见的透明细胞癌，一确诊就可能是多发转移，根本没办法‘一切了之’。”董培告诉每经记者，“对于复杂病例，病理诊断几经周折，只有大型肿瘤中心才能完成精准分型。”
更棘手的是肾癌的天然隐匿性。“肾脏位置深，被肌肉、腹膜保护，早期肾癌几乎没有任何症状，不会出现血尿、疼痛，也没有可依赖的肿瘤标志物。早期发现唯一的途径就是体检B超。”董培直言，这也解释了为何南方地区肾癌早期检出率更高，就是因为公众健康意识更强，体检覆盖率更高。
在此背景下，肾癌临床困境进一步加剧：年轻肾癌患者常表现为初诊即全身多发转移，需要多学科综合治疗(MDT)，而非常规手术；特殊病理类型对标准靶向、免疫方案反应不一，耐药性更早出现。
“同样是晚期肾癌，老年透明细胞癌可能单药靶向就能控制两三年，年轻特殊类型可能一线治疗就快速进展。这意味着，肾癌的治疗必须走向更高精准度、更强个体化。”董培表示。
药企为何不爱小癌种？
在中国每年超400万例新发恶性肿瘤中，肾癌有4万例左右，排名前十以外。这个“小众”标签，直接决定了医药产业命运。“因为本身发病率不高，药企的研发积极性肯定不高，没有那么多厂家扎堆开发相关药物。”董培向每经记者解释了小众癌最核心的产业困境。
更棘手的是，肾癌对化疗不敏感。“化疗作用很小”，这意味着患者的治疗路径几乎被锁定在靶向药物、免疫治疗以及尚在研发阶段的ADC药物(抗体偶联药物)上。有限的治疗方式，让每一次用药决策都牵一发而动全身。
这种产业与临床间的错位，在药物准入上体现得尤为残酷。一款在国外已证实有效的肾癌新药，要想进入中国市场并纳入医保，必须在国内从头完成Ⅲ期临床试验，拿到中国的临床数据。
“比如仑伐替尼、卡博替尼，国际数据很好，但公司可能觉得没必要再在中国做一遍研究，成本太高。”董培坦言，从国外研究发表到国内获批上市，再走到医保准入，至少落后5到10年。以阿昔替尼联合特瑞普利单抗方案为例，该方案在国内获批一线晚期肾癌适应证并进入医保的时间，比国外晚了5年以上。
“二线、三线以上基本就没有标准推荐了，指南只能说‘建议加入临床研究’。”董培说。目前国内肾癌治疗与国际前沿存在4~5年差距，核心卡在药物获批与医保准入环节。
董培直言，国外早已进入靶免联合主流时代，权威股票配资，多空杠杆，股票配资平台，开户中心而国内仅阿昔替尼联合特瑞普利单抗获批晚期肾癌一线适应证，且仅限一线报销，二线及后线使用无法纳入医保。“患者一线用药无效后，更换方案即变为自费，经济压力陡增，这是小众癌患者最现实的困境。”
有时候，医生因不熟悉医保报销政策“踩过雷”。
“我也被罚过。”董培向每经记者讲述了一个典型困境：伏罗尼布联合依维莫司获批肾癌二线适应证，医保报销的前提是一线必须用过舒尼替尼或索拉非尼。而医保可以报销的舒尼替尼是国产药，不是进口药；索拉非尼因在肾癌中效果不佳，临床已很少使用。如果医生不了解这一连串背景，给一线使用培唑帕尼的患者开了依维莫司并勾选医保，就被判定为违规。
董培说，现在有条件的医院会设置医保弹窗二次拦截，由医生确认勾选并自行负责。“但这确实加重了医生的负担，我们不仅要懂治病，还得吃透医保不断更新的规则。”
还有一个困扰是“同药不同报”。同一款靶向药，在肝癌中可医保支付，在肾癌中就全自费。“原因很简单，在国内没有对应的适应证做过Ⅲ期研究，自然进不了医保。”董培告诉每经记者。
“很多人都是一线几个月病灶就进展，二线开始自费，经济压力非常大。”他说。
元股证券:ygzq.hk线上股票配资肾癌应作为慢病全程管理
面对这一困局，董培反复强调一个理念：肾癌应当作为慢病来进行个体化全程管理。“5年前我最早提出来的时候，很多人觉得5年生存率才20%左右，怎么当慢病？但现在中位生存期已经超过5年，5年生存率超过50%。”
在董培看来，晚期肾癌具备高血压、糖尿病式的长期管理条件。“慢病化不是消极等待，而是精准排兵、阶梯用药、多学科互补，在保证生存的同时兼顾生活质量与经济成本。”
这一理念彻底颠覆传统“病灶进展即换药”的粗放模式，治疗不再是“一锤子买卖”，而是排兵布阵。董培向每经记者分享了经典案例：一线治疗中出现寡进展(少数几个病灶缓慢进展)时，不更换系统药物，而是对进展病灶进行局部放疗或消融，可以延长15个月的再次稳定时间。“我们有个病人，一线靶向药用了七八年，中间出现一次寡进展，我们加做了放疗，又稳定了两年多，到现在还在一线治疗，后面还有很多武器可以留着用。”
董培告诉每经记者：“不要把最好的‘武器’全部在一线‘炸’完，病人身体也受不了，要考虑疗效、毒性和经济成本三者之间的平衡。”
他举例说，有患者一线用国产仑伐替尼(每月费用两三百元)联合国产PD-1(每月费用2000多元)，总费用仅两三千元，同样有效。“不是说越贵的药就要越早用，也不是进口药就一定有效。要根据风险分层、身体状况、经济情况去综合考量。”
中国方案破局
尽管存在诸多掣肘，但在一些细分领域，中国学者和药企已经开始发出自己的声音。
董培团队近期发表了一项Ⅱ期临床试验结果：在初治寡转移肾癌患者中，一线舒尼替尼联合立体定向放疗(SBRT)，相比单用舒尼替尼，客观缓解率从20%左右提升至80%以上，中位无进展生存期从7.6个月延长到17.2个月。“这是全球首个比较SBRT联合靶向和单药靶向的前瞻性对照数据。”董培告诉每经记者。
放疗曾被认为对肾癌无效，这是传统常规分割放疗的时代局限。而现代SBRT采用大分割、高精度照射，局部控制率可达95%以上。“很多医生观念还没转过来，但数据已经非常清楚了。”董培说，这项研究不仅证实了联合方案的可行性，更重要的是展示了中国团队在治疗模式创新上可以走在世界前列。
在非透明细胞癌这一更难治的亚型中，董培团队也取得了突破。“我们做的非透明细胞癌一线靶向联合免疫方案，有效性数据是目前国际上已发表研究中最高的。用的全是国产药物。”
此外，随着国产HIF-2α抑制剂等新药临床研究推进，国际上正在探索的“靶向+免疫+HIF-2α抑制剂”三联疗法，未来在国内也有望以更低成本惠及患者。而对于有急迫需求的患者证券股票开户，董培也给出了明确建议：可以关注海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区等国家特许医疗区，在这些地方通过正规处方使用国外已上市但国内未获批的药物。
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